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※ 印は記入しないこと |
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道 路 使 用 許 可 申 請 書 |
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※平成 年 月 日 |
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伊
万 里 警 察 署 長 殿 |
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住 所 |
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申 請 人 |
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氏 名 |
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印 |
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道路使用の目的 |
陶磁器販売のため |
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場 所 又 は 区 間 |
有田町 |
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期 |
間 |
平成 年 月 日 時〜 ５月 ６日 １８時迄 |
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方 法 又 は 区 別 |
道路上(50cm)に屋台･店を設け陶磁器販売 |
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添 付 書 類 |
承諾書（販売場所の地図記載） |
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現 場 |
住 所 |
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責任者 |
氏 名 |
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（電話
） |
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道 路
使 用 許
可 証 |
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下記の通り許可する。但し、次の条件に従うこと。 |
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※第 号※ |
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旧国道３５号線の使用条件 |
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１.路面の使用は、道路端から50cm以内とする。 |
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２.屋台（露店）の構造は |
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◎屋根を突き出す場合は、前柱の高さは地上から3.8m以上 |
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◎屋根の長さは、80cm以内とする。 |
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３.その他の注意事項 |
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◎申請人の氏名・印鑑は同一である。（指印は認めない） |
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◎マイクを道路に向けるなど、甚しく近所、又は、通行人に迷惑をかけるような |
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宣伝をしないこと。 |
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◎道路使用については承諾書を記載し、訂正個所は承認者印を押印のこと。 |
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上記の事項を厳守すること。 |
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※平成 年 月 日※ |
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伊 万 里 警 察 署 長 |
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承 諾 書 |
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当店（宅）前、出店については、申請人に下記図の通り、下記期間使用することを承諾致します。 |
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自 平成 年
月 日 |
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至 平成 年
５月 ６日 |
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平 成２１年 月 日 |
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住 所 |
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氏 名 |
印 |
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電 話 |
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※ 承諾書での訂正個所は承諾者印を押印のこと |
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※住所については正式な住所番地をはっきりと記載すること。 |
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※不備の場合は受付ができません。 |
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( 店舗出店場所の地図･間口の長さ･幅を記載のこと ) |
| (例) |
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至武雄 |
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至佐世保 |
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0.5m |
3m |
0.5m |
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0.5m |
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出 店 |
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ご注意 |
◎ １箇所につき申請書と承諾書(地図記載のこと｡)は各２部必要です｡ |
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◎ 申請者と承諾者の印もれがないようにして下さい。 |
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